Form Center

By signing in or creating an account, some fields will auto-populate with your information and your submitted forms will be saved and accessible to you.

Incidente del Pesticida o Queja de la Enfermedad

  1. Si usted fue expuesto a un pesticida, por favor de llamar al 911

  2. Por favor incluya la fecha y hora cuando ocurrió el incidente.

  3. Dirección física o intersección. ¿Sucedió adentro o afuera? Si estaba adentro, fue dentro de una casa, escuela, el trabajo u otro lugar? Si estaba afuera, estaba en su patio, calle, a lo largo de una carretera, en una escuela, en un campo agrícola u otro lugar?

  4. ¿Qué viste pasar? Por ejemplo: ¿estaba cerca la aplicación de pesticidas? ¿Hubo un derrame o fuga? ¿Se estaba aplicando, mezclando o transportando el pesticida? ¿Qué tan lejos estabas? Qué tipo de equipo se utilizó (tractor, rociador manual o de mochila). ¿Vio polvo o partículas / cuáles fueron los efectos que sintió? ¿Oliste o probaste algo inusual? ¿Alguien fue al hospital?

  5. Leave This Blank:

  6. This field is not part of the form submission.